道路交通事故自行协商协议书
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事故发生时间 |
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事故发生地点 |
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天气 |
晴 |
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当事人基本信息 说明：甲乙代码按车辆在事故现场“由前向后”或”由左向右“确定 |
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代码 |
当事人姓名 |
驾驶证号 |
联系方式 |
号牌号码 |
车辆类型 |
投保公司 |
保险凭证号 |
保险期间 |
保险公司报案号 |
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甲 |
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乙 |
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道路交通事故形态及责任（在£内打√） |
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甲 |
乙 |
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事故形态 |
£追尾碰撞 £正面碰撞 £侧面碰撞（同向）£侧面碰撞（对向） £侧面碰撞（角度不稳定）£同向刮擦 £对向刮擦 £其他 |
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车损部位 |
£车头 £左前角 £右前角 £车尾 £左后角 £右后角 £车身左侧 £车身右侧 |
车损部位 |
（）车头 £左前角 £右前角 £车尾 £左后角 £右后角 £车身左侧 £车身右侧 |
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事故情形 |
£停车 £倒车 £逆行 £开关车门 £违反交通信号灯 £变更车道与其他车辆刮擦 £未保持安全车距与前车追尾 £未按规定让行 £其他 |
事故情形 |
£停车 £倒车 £逆行 £开关车门 £违反交通信号灯 £变更车道与其他车辆刮擦 £未保持安全车距与前车追尾 £未按规定让行 £其他 |
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事故责任 |
£全部责任 £有责任£无责任 |
事故责任 |
£全部责任 £有责任£无责任 |
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以上信息和交通事故实施形态如有虚假，由当事人承担法律责任
当事人签名：甲：xxxx 年月日 乙:xxx 年月日
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