医疗纠纷中的核心证据大多掌握在医疗机构手中，这对于当事人举证造成极大困难，如何获取这些证据就成为一个棘手问题。

1、病历资料：包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。其中病历保管义务的住院病历保存30年，由医疗机构保管。门诊、急诊病历保存15年，自最后一次就诊日起算，由患方保管，但死亡病例除外。

本人或近亲属、代理人可以持有效证件及委托手续向医疗机构医务部（科）申请即可完成复印和封存。主观病历可在诉讼阶段作为证据获得或复制。

2、视频资料：指在病历中无法体现，但能记录诊疗活动原始过程的电子监控资料。对医务人员是否存在履职缺失、时间节点争议等问题有较高的证据价值。可直接要求医院提供，如拒绝，可提请辖区公安派出所提取和固定。

3、合法行医资质文件：
（1）医疗机构资质：如《医疗机构执业许可证》、特殊资质（如：《母婴保健技术服务执业许可证》、特殊设备许可证、器官移植诊疗科目等）、临床试验批件、医疗器械注册批文、第三类及第二类医疗技术准入批件等；
（2）医务人员资质：如《医师执业证书》、特殊资质（如：《母婴保健技术考核合格证书》、内镜人员上岗证、特殊人群死亡判断资格等）。可直接要求医院出示，也可至卫生行政、食药监督管理行政部门调取或在官网查询。

4、有关与药品、医疗器械等不良反应风险提示公告及检验结论。不良反应风险提示公告可在国家食品药品监督管理局网站查询，检验结果则需由医患双方共同委托的检测检验机构出具；

5、相关医学文献：可通过专业书店、专业网站查询。

一、医患双方举证责任分配原则

（1）一般案件——过错责任原则，由患方举证；

（2）医方存在《侵权责任法》第58条情形的——过错推定原则，由医方承担不存在过错和存在免责事由的举证责任。其他证明责任仍由患方承担；

（3）侵犯知情同意权案件——由医疗机构举证说明其已尽到合法告知义务；

（4）医疗产品责任纠纷案件——无过错责任原则。患方无需对医疗产品的生产者、销售者、医疗机构是否存在过错进行举证，但需对产品缺陷、损害后果、因果关系承担举证责任。

二、举证形式

（1）患方不能自行完成对专业问题的举证义务，必须通过申请鉴定来完成；

（2）医方提交病历资料不能视为其已完成举证义务。病历资料只能证明做了什么，但不能证明诊疗行为的对错，因此医方也必须通过申请鉴定完成举证义务。

三、结果责任承担：

（1）谁负举证义务，谁承担举证不能的不利后果；

（2）对限于当前医学水平对过错医疗行为与损害后果之间的因果关系“无法定性”案件的归责原则：除医方存在第58条情形外，均由患方承担不利的诉讼后果；

四、对病历的质证技巧

（1）首先应重点审查病历完整性；

（2）不能仅因病历存在少许问题而直接全盘否定所有病历的真实性，此主张很难得到法院和鉴定机构支持；

（3）力求对每页病历的三性发表质证意见，并指出存在错误、矛盾、篡改、伪造等情形的具体出处，说明该些问题的存在属核心病历内容，直接影响对医疗行为的评价；

（4）对有充分依据提示病历存在伪造、篡改的，可在进行医疗责任鉴定前进行文字鉴定、或病历真实性评估；

（5）力争由法院对病历真实性进行直接认定，但当法院不能对病历真实性进行直接认定的情况下，应配合法院将案件移送至鉴定机构，并同时将病历的异议书面材料移交给鉴定机构，由鉴定机构对患方异议病历是否属于核心病历记录、以及是否影响鉴定判断做出结论并退案，这样可获得良好的效果。如患方不配合鉴定移送，会存在较大的风险。

人民法院在认定医疗机构是否承担责任的关键要素主要是看医疗机构是否存在医疗程序违法问题、有无足以影响病历真实性进而导致鉴定不能的行为、侵犯知情同意权的行为和实体诊疗错误等。

一、医疗程序违法问题。即医疗机构及医务人员是否具备合法行医资质，以及是否存在直接违法法律规定的情形。主要表现：

（一）医疗机构或医务人员行医身份不合法

1、无资质行医：

（1）医疗机构无资质：包括无《医疗机构执业许可证》或无特殊资质（如：《母婴保健技术服务执业许可证》、特殊设备许可证、器官移植诊疗科目等）等；

（2）医务人员无资质：包括无《医师执业证书》或无其他特殊资质（如：《母婴保健技术考核合格证书》、内镜人员上岗证、特殊人群死亡判断资格等）。

2、未经注册行医：有《医师资格证》，无《医师执业证书》。

3、超范围行医：指超越《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目。

4、跨科行医：指医师超过执业证核准的类别行医。

5、异地行医：指医师未在规定的医疗机构执业，但支边下乡、会诊、进修、急救等情形除外。新规制允许医师多点执业，但必须报请卫生行政部门备案。

6、超范围收治病人或手术：如一级或一级以下医院收治疑难、复查、与其医疗水平、技术条件严重不相符的患者，以及各级医院未按《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的规定进行手术。

7、实习生、虽已通过医师资格考试但尚未注册人员、试用但未变更执业地点人员等在无带教老师带教指导情况下，单独开具处方、医嘱、单独值班处置等。

8、是否存在与社会人员合作、承包医疗问题。

（二）医疗机构直接违反行业诊疗规范

如存在直接违反新版教科书、《临床诊疗规范》、《临床操作规程》、临床路径、或权威会议的专家共识等规定的诊疗行为。

二、足以影响病历真实性导致鉴定不能的因素。主要是对《侵权责任法》第58条第3款：“伪造、篡改或者销毁病历资料”的运用：

1、病历书写不符合书写规范——病历书写应按《医疗机构病历管理规定》及《中医、中西医结合病历书写基本规范》（试行）《电子病历书写规范》等要求进行。如不符规定，则可质疑病历真实性；

2、对重要、关键病情、治疗等记载存在不符合规范的修改、涂改等，可否定真实性；

3、已打印成纸质病历，但没有手签签名，与其他病历资料或电子病历不一致的，可质疑真实性；

4、出现2套不同的病历，可直接否定真实性。司法实践中，也有采用有利于患方记录的病历作为鉴定依据材料的做法；

5、无法提供病历，可推定为销毁病历；

6、对主要病历内容出现相互矛盾的记载或错误，且医疗机构不能作出合理说明，并不能提供佐证依据的，可直接否定真实性；

7、病历书写仅存在错别字、不按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历真实性的认定；

8、封存病历被单方启封的风险，可作出有篡改病历的合理怀疑。

三、侵犯知情同意权问题

1、医疗机构告知义务与患者知情同意权

（1）告知内容：病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案。《条例》（草案）要求告知医疗费用；

（2）告知对象和签字权人：患者本人或其监护人、委托代理人。不宜告知患者的告知近亲属；

（3）特殊情形下的告知处理: 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施；

（4）侵犯知情同意权需造成患者损害方承担赔偿责任；

2、对是否存在告知缺陷的审查要点

（1）告知时是否提供了一个普通的医师在相同或类似的情况下都会提供的信息；

（2）是否提供了一个普通的非医学人员能够做出某项决定所需要的信息；

（3）是否提供了特定患者所需要的特定信息；

（4）是否提供了可供选择的替代医疗方案，以及建议患者所采用的治疗方案是否为最佳的治疗方案；

（5）对患方不同意拟对患者实施救治措施时，是否已告知不接受该项治疗可能出现的不良后果；

（6）对扩大处置的医疗措施，是否已告知扩大处置的积极意义、不处置的不利后果、以及扩大处置后的不良后果等；

（7）术中临时改变手术方案，是否重新告知并获得签字；

（8）告知形式是否符合要求，如只签字不解释，或将多个病人集中在一起进行概括性告知等；

（9）出院告知（医嘱）是否全面、明确、通俗、可操作性。

四、诊断、治疗、病情观察、抢救等实体医疗行为过错

对实体医疗行为是否存在过错的判断，因涉及复杂的医学专业问题，建议律师可在获得病历后，就实体医疗行为是否存在过错、因果关系、参与度等向医学专业人员咨询，找准问题后再接受委托。否则会出现判断失误而败诉。

一、医疗视频监控一般能保存多久？

视频监控资料具有前后自动替代性，一般在未提取固定的情况下仅能保存10—15天，一旦被替代则不可恢复。所以在实际操作过程中应特别注意此类证据调取的时间性。

二、发现病历资料或其他证据有伪造、涂改、添加怎么办？

患者可以向法院提起司法文检鉴定申请。文检鉴定项目一般包括：签字笔迹鉴定、是否连续书写笔迹鉴定、文书开成时间鉴定等。

三、起诉时选择医疗损害责任纠纷还是医疗服务合同纠纷？

医疗服务合同纠纷因缺乏合同文本对双方具体权利义务的约定，故患方举证难，且医疗服务合同纠纷不支持精神损害抚慰金，故建议慎重选用。在存在明确合同约定，如优生筛查服务合同，或可能存在超过1年诉讼时效风险的案件，可选用医疗服务合同纠纷。其他选用医疗损害责任纠纷更为有利。

一、判断医疗机构是否应承担责任不能单从损害后果进行分析和推导，而是要全面分析医疗机构在诊疗过程中是否尽到了足够的注意义务，如已尽到足够的注意义务仍发生不良后果，则不一定承担责任。

二、误诊不一定承担责任。如医疗机构已根据某疾病的诊疗规范和患者的阳性提示穷尽了该做的相关检查，鉴别诊断措施完善，达到了当前医疗水平要求，即使存在误诊，也可获得免责，不一定承担责任。

三、医源性损害不一定承担责任，更不会必然承担完全责任。对于结构异常、特异体质、病情危急等，医疗机构已尽到足够的注意义务的情况下，即使存在一定的医源性损害后果，也可获得免责或减轻责任。

四、并发症不会当然免责。只有医疗机构对并发症的发生已尽到足够的预见、预防、观察和及时救治义务仍发生不良后果时方可免责。

五、通常可以免除医疗机构责任的事由：

案件是否具有特殊性；虽患者有损害后果，但医疗机构并无过错的，例如：

（1）紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；

（2）因患者病情异常或者体质异常而发生医疗意外的；

（3）现有医学科学技术水平，无法预料或不能防范的；

（4）无过错输血导致感染的；

（5）因不可抗力造成不良后果的；

（6）患者病情复杂，少见，罕见，目前临床实践中难以及时判断和诊疗的。

六、通常因患者及其亲属不配合诊断、治疗、护理等行为，医疗机构可获免责、减责的事由：例如：
（1）拒绝使用适当治疗或抢救药物的；
（2）拒绝进行有关常规及特殊项目检查的；
（3）拒绝在手术同意书或其他必须书面同意文书上签字的；
（4）拒绝留院观察建议的；
（5）拒绝转院检查或治疗建议的；
（6）非紧急情况下拒绝支付医疗有关费用的；
（7）拒绝提供或不如实提供既往病史、家族史、药物过敏情况的。

七、患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，可以推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。

《中华人民共和国侵权责任法》

《中华人民共和国民事诉讼法》

《医疗事故处理条例》

《医疗机构病历管理规定》

《执业医师法》

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》