□基本信息(必填项) |
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名 称 |
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统一社会信用 代码 (设立登记不填写) |
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联系电话 |
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邮政编码 |
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住 所 |
省(市/自治区) 市(地区/盟/自治州) 县(自治县/旗/自治旗/市/区 ) 乡(民族乡/镇/街道) 村(路/社区) 号 |
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□设立(仅限设立登记填写) |
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出 资 额 |
万元(人民币) |
申领执照 |
□申领纸质执照 其中:副本 个(电子执照系统自动生成,纸质执照自行勾选) |
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经营范围 (根据《国民经济行业分类》、有关规定填写) |
(申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。) |
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□变更(仅限变更登记填写,只填写与本次申请有关的事项) |
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变更事项 |
原登记内容 |
变更后登记内容 |
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注:变更事项包括名称、住所、投资人姓名和居所、出资额和出资方式、经营范围。 |
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注:1、本申请书适用个人独资企业申请设立、变更、备案。 2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的,使用黑色墨水钢笔或签字笔签署;手工 填写的,使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。 |
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□备案(仅限备案登记填写) |
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分支机构 □ 增设 □ 注销 |
名 称 |
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统一社会信用代码 |
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登记机关 |
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登记日期 |
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其 他 |
□ 联络员 |
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□投资人及出资信息(仅限设立及变更投资人填写) |
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
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文化程度 |
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政治面貌 |
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固定电话 |
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移动电话 |
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邮政编码 |
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身份证件类型 |
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身份证件号码 |
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电子邮箱 |
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申请前职业状况 |
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居 所 |
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出资方式 |
□1.以个人财产出资; □2.以家庭共有财产作为个人出资。
出资人的家庭成员签字:
年 月 日 |
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(身份证件复、影印件粘贴处) |
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□指定代表/委托代理人(必填项) |
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委托权限
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1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见; 2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误; 3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误; 4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。 |
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固定电话 |
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移动电话 |
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(指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处)
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指定代表/委托代理人签字: 年 月 日 |
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□申请人承诺(必填项) |
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本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效,并承担相应的法律责任。
投资人签字:
企业盖章 年 月 日 |
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