行政赔偿申请书
申请人：_______________。（自然人写姓名、性别、年龄、工作单位、住所等；法人和其他组织写名称、地址、法定代表人、职务、电话等；工商个体户写字号、业主姓名等）
法定代理人(或近亲属)：____________。（姓名、性别、与申请人关系、年龄、工作单位、住所等）
委托代理人：_____________。(律师只写姓名、工作单位和职务)
被申请机关（赔偿义务机关）：__________。（名称、法定代表人、职务、地址）
申请人因___________（行政机关或其工作人员）于___年___月___日对_______（受害人）违法实施___________（具体行政行为），现请求国家赔偿。
赔偿请求：
（1）请求贵机关向申请人赔礼道歉_____________________________________。
（2）请求贵机关将查扣的申请人的_____________财产返还给申请人。
（3）请求贵机关赔偿申请人直接损失_____________元，精神损害抚慰金_______元。
事实和理由：
贵机关于____年____月___日作出的_____________行政行为已经被_____________确认为违法，并予以撤销。由于贵机关的上述错误的行政行为给申请人造成了损失，特根据《国家赔偿法》的规定请求贵机关依法给予赔偿。
__________________________________________。（写明具体行政机关给申请人造成的哪些损失，基本的事实）
此致
___________（赔偿义务机关）
赔偿请求人_______(签章)
_________年____月____日
附：
1.书证___份；
2.物证___份；
3.证人证言__份；
4.证人姓名、工作单位、住址。
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