行政复议申请书
申请人：____________________________________。（姓名、性别、出生日期、民族、工作单位和职务、住所地、联系方式等基本信息）
法定代理人/指定代理人：___________________________。（姓名、职务）
委托代理人：__________________________________。（姓名、工作单位、职务）
被申请人：________________________________________。（名称、地址等）
案由与请求：
申请人因不服被申请人_______于______年____月____日作出的_________（具体行政行为），特此向________（受理该复议的机关名称）提出复议申请，具体申请事项如下：
（1）撤销被申请人_______于______年____月____日作出的_________（具体行政行为）；
（2）______________________________（写明具体的复议请求）。
事实与理由：
（3）上述行政行为所依据的事实错误。______________________
（4）上述行政行为适用法律错误。___________________
（5）上述行政行为程序错误。__________________________(根据案件具体情况，选择理由写明具体的申请事实、理由以及法律依据)。
此致
___________（受理该复议的机关）
申请人___________(签章)
_________年____月____日
附：
1.本申请书副本___份；
2.原处理决定书___份；
3.其他证据材料___份。
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