立案监督申请书
申请人(刑事案件受害人或其法定代理人、近亲属）： ，男/女， 年 月 日出生， 族， （写明工作单位和职务或者职业），住 。联系方式： 。。
被申请人：_________________________________________。
……
(以上写明申请人、被申请人和其他诉讼参加人的基本信息)
请求事项：
请求贵院依法行使立案监督权，通知_____________公安局对被申请人涉嫌_________犯罪(写明案由)一案立案侦查。
事实和理由：
年 月 日，申请人就 一事向 派出所报案，民警将申请人及 带至派出所制作了笔录，并组织了一次调解，之后就一直未予立案。申请人多次要求立案，____________公安局一直推脱不予立案，且未出具《不予立案通知书》。
申请人认为，____________公安局明知被申请人已涉嫌刑事犯罪而不予立案，且未出具《不予立案通知书》，其行为已违反法律规定。故，申请人特依法向贵院提起立案监督申请，望贵院能查明事实，依法监督____________公安局立案侦查，以维护申请人的合法权益。
此致
_________人民检察院
申请人(签名或者公章)____________
______年____月____日
法律依据
《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十三条 人民检察院认为公安机关对应当立案侦查的案件而不立案侦查的，或者被害人认为公安机关对应当立案侦查的案件而不立案侦查，向人民检察院提出的，人民检察院应当要求公安机关说明不立案的理由。人民检察院认为公安机关不立案理由不能成立的，应当通知公安机关立案，公安机关接到通知后应当立案。
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