设立油污损害赔偿责任限制基金申请书
申请人_________________________________。（写明姓名或名称、国籍、住所地等基本情况）
被申请人 。（写明姓名或名称、国籍、住所地等）
请求事项：请求设立还是赔偿责任限制基金 元。
事实和理由：本申请人所属（或承租、经营、承保）的________（写明船籍、船名等船舶基本情况），于______年______月______日______时 ______分在_________（写明港口或海域名称及其经纬度）发生油污损害，已给下列利害关系人造成经济损失：___________（写明已知的利害关系人的名称、地址和通讯方法）
根据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第101条的规定，特提出设立油污损害赔偿责任限制基金申请。
此致
中华人民共和国____海事法院
申请人_______(签章)
_______年____月____日
附：_______（有关证据材料）。
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